Atención al usuario

Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones.

Diligencie el formulario. Los campos marcados con * son obligatorios. Al finalizar recibirá un número de radicado para su seguimiento.

Entidad

Nombre de la institución

Tipo de afiliación *

Fecha *

Datos generales del paciente

Primer nombre *

Segundo nombre

Primer apellido *

Segundo apellido

Tipo de documento *

No. de documento *

Teléfono fijo

Celular *

No es obligatoria la entrega de la anterior información, pero por política de nuestra IPS y con el fin de dar respuesta oportuna a su solicitud, se requiere la información anteriormente descrita.

Su solicitud

Tipo de proceso *

Motivo de la PQRSF *

Medio de envío de la respuesta (solo una opción) *

Correo electrónico *

Lugar donde ocurrieron los hechos

Descripción: haga un relato claro y preciso de los hechos *

Autorizo a Integralgia S.A.S. el tratamiento de mis datos personales para gestionar y responder esta solicitud, conforme a la Ley 1581 de 2012.

Agradecemos sus observaciones y serán atendidas en el menor tiempo posible. ¡Gracias!